Übersicht Vertragsformen für Ärzte

Würden Ärzte einen Supermarkt betreiben, wäre die Frage nach dem Preis ihrer Leistungen leicht zu beantworten: „Siehe Preisetikett“. Was im Supermarkt ganz einfach ist, ist bei Arzthonoraren in Deutschland hochkomplex und völlig intransparent. Rund ums Honorar alles verstanden zu haben und alles erklären zu können, das wird niemand von sich behaupten. Wichtiger als eine exakte quantitative Aussage zu den jeweiligen Honoraren in Abhängigkeit von den jeweils zugrunde liegenden Verträgen, ist daher die qualitative Aussage.
In diesem Beitrag wird eine vergleichende Betrachtung der Vertragsmöglichkeiten für Ärzte vorgenommen. Bei jeder einzelnen Vertragsform gibt es diverse Parameter, die für die Ärzteschaft von Bedeutung sind. Mittels dieser Parameter lassen sich qualitative Aussagen zu den einzelnen Verträgen treffen.

Um einen Überblick über die Wirkungen und Nebenwirkungen von Verträgen mit ihren Abrechnungsgrundlagen zu geben, ohne sich völlig in Details zu verlieren, haben wir uns auf einige Parameter beschränkt. Die von uns betrachteten Verträge haben wir dabei in tabellarischer und zusätzlich in grafischer Form aufbereitet (siehe Anlagen im Download unten).

Im Einzelnen handelt es sich um folgende Verträge:

1. Kollektivvertrag (KV-System)
2. Zusatzverträge wie DMP, Integrierte Versorgung und Kostenerstattung nach SGB V §13
3. Selektivverträge für Hausärzte nach SGB V § 73 b (HzV)
4. Selektivverträge für Fachärzte nach SGB V § 73 c
5. Kostenerstattung / Direktabrechnung

Bei den Verträgen haben wir folgende Parameter untersucht:

Realisierungsgrad
Eine Rechtsgrundlage für die Honorierung der Ärzte kann seit langem bestehen und auch seit langem genutzt werden, z. B. der Kollektivvertrag des KV-Systems. Sie kann auch seit langem bestehen, aber nur in geringem Umfange genutzt werden, z. B. die für Patienten optionale Kostenerstattung (SGB V § 13). Daneben gibt es auch Vertragsgrundlagen wie SGB V §§ 73 ff., die erst seit relativ kurzer Zeit zur Verfügung stehen und die sich noch mitten in der Umsetzung befinden. Letztlich gibt es noch Varianten, die derzeit noch keine Rechtsgrundlage haben aber als Vision existieren, wie z.B. der vollständige Ersatz des Kollektivvertragssystems durch ein System der Kostenerstattung / Direktabrechnung.

Marktmacht der Ärzte
Die Marktmacht der Ärzteschaft kann von „fast null“, beispielsweise im KV-Kollektivvertrag, bis zu „sehr groß“ reichen, beispielsweise beim Selektivvertrag nach SGB V § 73 b (Hausarztzentrierte Versorgung).

Laufzeit der Verträge
Es gibt Verträge mit (Rest-)Laufzeiten von unter einem Jahr bis zu unbefristeten Verträgen (z.B. Kollektivvertrag).

Nutzen für die Ärzteschaft
Unter „Nutzen“ wird hier das jeweilige Honorarniveau verstanden. Der Nutzen ist niedrig, wenn das Honorar gering ist, beispielsweise im Kollektivvertrag. Der Nutzen ist hoch, wenn das Honorar gegenüber dem Vergleichshonorar im Kollektivvertrag deutlich höher liegt.

Abrechnung über die KV
Ob ärztliche Leistungen über die KV im Kollektivvertrag abgerechnet werden oder über eine andere Abrechnungsorganisation, z. B. bei der HzV in Baden-Württemberg oder in Bayern, hat erhebliche Bedeutung für das System KV und seine Mitglieder. Je mehr Honorar an niedergelassene Ärzte „an der KV vorbei“ gezahlt wird, desto geringer wird das von der KV zu verteilende Gesamthonorar. Da die absoluten Verwaltungskosten der KV nicht so schnell sinken wie beispielsweise Honorar für die HzV „abfließt“, steigen die relativen Verwaltungskosten für die „in der KV“ gezahlten Honorare an. Würden beispielsweise alle Hausärzte alle Leistungen über die HzV erbringen und ihr Honorar außerhalb der KV erhalten, würde die KV sofort ca. 40% ihres gesamten Honorarvolumens verlieren.
In der Konsequenz müssten die verbliebenen Fachärzte und Psychotherapeuten, deren Leistungen weiterhin über die KV honoriert würden, diesen 40%-Anteil der bisher von den Hausärzten an den Verwaltungskosten getragen wurde, zusätzlich tragen. Statt wie bisher 3% Verwaltungskostenumlage würden die Verwaltungskosten auf ca. 5% ansteigen.
Verschärft würde dieser Trend, falls auch Fachärzte in nennenswertem Umfange erstens selbst eigene Verträge nach SGB V § 73 c schließen würden und diese Selektivverträge zweitens nicht über die KV sondern ebenfalls über eine andere Abrechnungsorganisation abrechnen würden. Würden beispielsweise die Internisten, Frauenärzte, Augenärzte sowie Chirurgen und Orthopäden eigene Selektivverträge schließen, dann könnte der Verwaltungskostenanteil auch schnell bei deutlich über 7% liegen. Dann zahlte ein Arzt im KV-System über 10.000 Euro im Jahr für die Verwaltungstätigkeit der KV.

Hier wären wir bereits mitten in der Abwärtsspirale. Denn wer dann noch länger „im KV-System“ wäre, der hätte bei jeder weiteren Fachgruppe, die über Selektivverträge aus dem System aussteigen würde, mit einem weiter steigendem Verwaltungskostenanteil zu rechnen. Gemäß dem Motto „Rette sich wer kann“, würden die Facharztgruppen den Wettlauf um eigene Selektivverträge forcieren. Unbestätigten Gerüchten zufolge ist diese Abwärtsspirale in Bayern gerade von den ersten Facharztverbänden in Gang gesetzt worden. Sobald die Facharztverbände in nennenswertem Umfange eigene Selektivverträge mit Abwicklung außerhalb der KV geschlossen haben, ist das KV-System tot.

Wirkung der Verträge auf das KV-System
Solange die gesamte Mittelverteilung über die KV erfolgt, steht das System KV relativ stabil. Sobald aber Honorare in nennenswertem Umfange außerhalb des KV-Systems an die Ärzte fließen, sinkt die von den Kassen mit befreiender Wirkung an die KV gezahlte Gesamtvergütung. Wenn die Gesamtvergütung fällt, nimmt gleichzeitig der Umverteilungsspielraum innerhalb des KV-Systems dramatisch ab. Konnten früher die „größten Schreihälse“ bei der nächsten Honorarordnung mit „mehr Geld“, immer zu Lasten einer anderen Gruppe, ruhig gestellt werden, wird dieses Instrument immer stumpfer. Es gibt am Ende schließlich kaum noch „andere Gruppen“. Die „anderen Gruppen“ haben sich über eigene Selektivverträge nämlich bereits der KV-Willkür entzogen und so ihr wirtschaftliches Überleben gesichert.
Übrig bleiben am Ende Arztgruppen, die der KV entweder die Treue halten wollten oder deren Interessenvertreter keine eigenen Selektivverträge mit den Kassen schließen wollten. Oder konnten. Auf jeden Fall werden die Letzten die Loser des KV-Systems sein.
Verliert die KV erst einmal die Macht über das Honorar der Ärzteschaft, ist der Weg in den Untergang vorgebahnt. Da dies ein irreversibler Prozess sein dürfte, ist der vehemente Widerstand der KVen gegen Selektivverträge verständlich. Denn falls die KVen die Selektivverträge nicht bereits im Ansatz stoppen können, ist ihr Untergang besiegelt.

Gemäß SGB V hat die KV mit dem Sicherstellungsauftrag die vertragsärztliche Versorgung der Patienten zu sichern. Ist es aber noch ein Sicherstellungsauftrag, wenn beispielsweise die gesamte hausärztliche Versorgung über Selektivverträge „an der KV vorbei“ läuft? Oder wenn die ambulante ärztliche Versorgung ganzer Fachgruppen über Selektivverträge an der KV vorbei läuft?
Es ist schwer vorstellbar, dass das ein Zustand ist, bei dem die KV von sich sagen könnte, dass sie den Sicherstellungsauftrag gemäß SGB V ordnungsgemäß ausführen kann. Ganz im Gegenteil. Das sieht nach einem Zustand aus, den die Ärzte auf anderem Wege nur über die Zulassungsrückgabe herbeiführen könnten. Im Ergebnis unterscheidet sich die Situation bei flächendeckenden Selektivverträgen kaum von dem Zustand nach einer kollektiven Zulassungsrückgabe: Die KVen können den Sicherstellungsauftrag nicht mehr ausführen, er geht an die Kassen über.
Bei Selektivverträgen haben die Kassen den Sicherstellungsauftrag quasi freiwillig und präventiv übernommen, während der Sicherstellungsauftrag bei einer kollektiven Zulassungsrückgabe erst nach einem Feststellung der Aufsichtsbehörde an die Kassen überginge. Losgelöst vom Mechanismus, das Ergebnis ist in beiden Fällen identisch: Die Kassen führen den Sicherstellungsauftrag aus.
Wenn die KVen den Sicherstellungsauftrag nicht mehr ausführen können, wozu man sie dann noch? Und vor allem, wer braucht die KVen dann noch? Die Ärzte sicherlich nicht.

Bedeutung der Verträge für die Ärzteschaft
Der Nutzen, also wie hoch das Honorar für ärztliche Arbeit ist, und die Marktmacht, also wie groß der Einfluss auf das Honorar ist, sind die beiden entscheidenden Parameter für die Ärzteschaft (siehe Grafiken). Die optimale Kombination für die Ärzteschaft besteht aus hohem Nutzenzugewinn und großem Zuwachs an Marktmacht. Für die Kassen wäre das die schlechteste aller möglichen Kombinationen, da sie bei dieser Kombination sowohl einen deutlichen Nutzenverlust und als auch einen erheblichen Rückgang ihrer Marktmacht zu verzeichnen haben.
Die meisten Varianten/Verträge sind schon seit längerer Zeit im Einsatz. Einige werden derzeit gerade eingeführt. Nur bei der Direktabrechnung/Kostenerstattung ist noch völlig offen, wie diese Vision politisch in Gesetzesform umgesetzt werden kann oder ob sie jemals mangels politischer Durchsetzungsfähigkeit umgesetzt werden wird.

www.brain2doc.de am 10. Januar 2010

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