Rückgrat oder nicht - Gretchenfrage ...

... der sich die Hausärzte stellen müssen


Lange Zeit hatten alle Ärzte zu wenig Honorar. Man maulte und krakeelte, am Ende nahm man diesen Zustand wie üblich ohne effektive Gegenmaßnahmen hin. Dann kam ein Teil der Ärzte auf den Gedanken, dass maulen und krakeelen nichts bewirken. Es musste was getan werden, um die Honorarmisere der Ärzte zu ändern. Das war die Geburtsstunde der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV). Ein Teil der Ärzteschaft wurde so besser gestellt, ohne zugleich einen anderen Teil schlechter zu stellen. Aus ökonomischer Sicht eine hervorragende Lösung, das Pareto-Optimum. Dieser Zustand, erst geht es uns allen gleich schlecht und später einem Teil von uns besser, hat sowohl die Neider als auch die systemerhaltenden Kräfte auf den Plan gerufen. Diese informelle Allianz der Unfähigen versucht alles, um alle Ärzte auf dem niedrigeren Niveau zu halten. MEDI und (B)HÄV lassen dagegen nichts unversucht, alle Ärzte auf ein höheres Niveau zu heben.

Übrigens, ob für die Verträge „nur“ 500 Millionen mehr gezahlt werden, wie derzeit vom BMG in den Raum gestellt (Quelle), oder gar 1,5 Milliarden wie von den Kassen behauptet, ist eine Frage der Quantität. Die genaue Zahl kennt keiner und sie spielt auch keine Rolle. Wichtig ist einzig und allein: Die Kassen zahlen mehr Geld. Genau diese zusätzlichen Zahlungen haben MEDI und (B)HÄV für die Ärzteschaft erstritten. Alle anderen haben nichts erreicht, man könnte es auch Versagen nennen.

Mehr Geld bedeutet für die Ärzteschaft höhere Honorare. Das sollte die Ärzteschaft, Neider, Systembewahrer und notorische Querulanten einmal außen vor gelassen, unterm Strich begrüßen. Mehr Geld bedeutet für die Kassen steigende Ausgaben und damit steigende Beitragssätze. Das wiederum hat die Politiker auf den Plan gerufen, die einen Anstieg der Beitragssätze nur in Ausnahmesituationen wie Fußballweltmeisterschaft ohne große Schäden beschließen können. Die nächste WM kommt erst wieder in vier Jahren.

Hat die Politik mit den Änderungen im SGB V die Selektivverträge erst möglich bzw. bei der hausarztzentrierten Versorgung sogar zur Pflicht gemacht und so den teilnehmenden Ärzten höhere Einnahmen ermöglicht, rudert sie jetzt mit Volldampf zurück. Mittels Selektivverträgen haben die Kassen für ihre Patienten eine Nutzensteigerung zum Preis höherer Hausarzthonorare eingekauft. Höhere Honorare wiederum steigern den Nutzen der davon profitierenden (Haus-)Ärzte, was den sich verstärkenden Ärztemangel abzubauen hilft.

Senkt der Gesetzgeber jetzt den Preis für die im Selektivvertrag vereinbarten Leistungen auf das Niveau des Kollektivvertrages, ist das de facto eine Abschaffung der Selektivverträge. Denn warum sollte ein Arzt bei identischen Preisen im Kollektiv- wie im Selektivvertrag den Patienten im Selektivvertrag ein höheres Versorgungsniveau bieten, immer verbunden mit einem Mehraufwand in der Praxis, wenn er dafür kein Mehr-Honorar erhält? Das wird kein vernünftiger Mensch tun. Damit bleibt nur eine logische Schlussfolgerung übrig: Der Gesetzgeber will die Selektivverträge abschaffen, ohne in seiner Eigenschaft als Gesetzgeber tätig geworden zu sein. Am Ende werden vermutlich sogar die Ärzte die Schuld zugewiesen bekommen, dass das mit den Selektivverträgen nicht geklappt hatte. Die Politiker hätten ja, aber die Ärzte haben es nicht geschafft.

Das war es dann mit den Selektivverträgen. Fast. Denn ein positiver Nebeneffekt, der Ärztemangel wird durch höhere Honorare tendenziell reduziert, bleibt mit der Abschaffung der Selektivverträge ebenfalls auf der Strecke. Ob die Politiker das bei ihren Entscheidungen berücksichtigt haben, darf bezweifelt werden.

Da wäre übrigens noch eine Kleinigkeit zu beachten. Denn bleibt es dabei, dass bestehende Verträge, inklusive der vor dem Schiedsamt verhandelten, Bestandsschutz haben, steht den Ärzten in Bayern und Baden-Württemberg noch eine einzigartige Reaktionsmöglichkeit offen. Ausgehend von den geltenden Verträgen, könnten die Hausärzte mit einer „jetzt erst recht“-Reaktion kontern. Statt wie in Bayern eine 90%-Beteiligung bei den Hausärzten und in BW eine Quote von um die 50%, könnten sich auch alle anderen Hausärzte in die bestehenden Verträge einschreiben. Denn diese Möglichkeit steht auch hier und heute noch all den Hausärzten aus Bayern und BW, sowie für wenige überregionale Kassen auch in anderen Bundesländern, zur Verfügung. Auf dem Wege könnten sie über die Abstimmung „mit den Füßen“ unmissverständlich deutlich machen, dass das regionale Niveau der Regelversorgung (aktuell 50 € oder darunter) völlig inakzeptabel ist. Will die Politik mit der Honorarbegrenzung bei den Selektivverträgen erzwingen, dass für Patienten in der HzV genau so wenig wie über die KV gezahlt wird, dann kann das in Bayern und Baden-Württemberg direkt ins Auge gehen. In Hamburg, Hessen oder Sachsen haben die Hausärzte keine gute Chance, sich bewusst und vehement für die HzV stark zu machen. Es sind einfach viel zu wenige Ärzte und daher auch Patienten in der HzV eingeschrieben. Hausärzte in BW und Bayern haben demgegenüber eine hervorragende Ausgangslage. Falls sie dies als Chance verstehen und diese gezielt nutzen, werden das viele Kassen mit dem eigenen Ableben bezahlen. Falls sie nicht vorher auf andere Ideen kommen, um den drohenden Untergang noch rechtzeitig abzuwenden.

Wären die Ärzte erst einmal so weit, dass sie zuerst die gewaltigen Mehreinnahmen aus der HzV in der Sache verstanden hätten und dann für sich selbst auch nutzen wollten, wäre der weitere Ablauf vorhersagbar:

1. Die Quote der an der HzV-teilnehmenden Patienten bei den Kassen mit attraktiven Konditionen steigt an.

2. Der Anreiz für Hausärzte, Patienten aus Kassen ohne oder ohne attraktive HzV-Verträge in Kassen mit sehr guten Konditionen zu bewegen, steigt sehr stark an. Würde parallel die Topftrennung zwischen Haus- und Fachärzten in Bayern/BW beibehalten, dann müssten zudem alle Honorarkürzungen, die von Kassen gefordert und von Politikern schon fast übernommen wurden, kompensatorisch alleine die Hausärzte tragen, die nicht an der HzV teilnehmen. Damit wäre das Honorar in der HzV fest bei ca. 80 € pro Behandlungsfall, während parallel das KV-Honorar in Richtung 20 € floaten würde. Mit jedem Euro mehr, um den das HzV-Honorar das KV-Honorar übertrifft, steigt der Anreiz zur Teilnahme an der HzV. Der Endzustand in einem solchen Regelkreis ist leicht vorherzusagen: Fast alle Ärzte nehmen an der HzV teil. Denn der bisherige Mechanismus zum Ausgleich von Umverteilungseffekten innerhalb des KV-Systems greift hier nicht. Wer über die HzV sein Honorar erwirtschaftet, den treffen sämtliche Ausgleichsmaßnahmen des KV-Systems nicht mehr. Kürzungen und Streichungen an der Gesamtvergütung können daher von allen Arztgruppen getragen werden – mit einer Ausnahme: Den an der HzV teilnehmenden Hausärzten. Will ein Hausarzt vermeiden, dass die vom Gesetzgeber beschlossenen Kürzungen für ihn keine Nachteile bringen, dann hat er gar keine andere Chance, als sich selbst in die HzV einzubringen und möglichst viele Patienten einzuschreiben.

3. Je mehr Ärzte bei der HzV mitmachen, desto mehr nimmt die Marktmacht der Interessenvertreter der Hausärzte in Bayern/BW zu – und umgekehrt die Bedeutung der KV ab. (B)HÄV und MEDI müssen sich also auf den Zeitpunkt einstellen, zu dem die Verträge auslaufen. Spätestens dann stellt sich für die Hausärzte und ihre Vertreter die Frage, wie es weiter geht. Wollt ihr Hausärzte zukünftig im Kollektivvertrag auf dem Niveau von 20 € pro Behandlungsfall arbeiten? Falls nein, was seid ihr bereit dafür zu tun, auch weiterhin ein Honorar von 80 € pro Behandlungsfall zu erhalten? Das wären die Fragen von MEDI und (B)HÄV an ihre Mitglieder.

Falls die Hausärzte nicht bereit sind, weit unterhalb der eigenen Gestehungskosten für 20€ zu arbeiten, müssen (B)HÄV und MEDI zu dem Zeitpunkt eine Handlungsstrategie zur Verfügung haben. Eine mögliche Strategie wäre beispielsweise der kollektive Zulassungsverzicht. Ein déjà vu sollte dabei aber nicht herauskommen. Denn entweder wollen die Hausärzte auf ihre Zulassung verzichten, dann sollten sie beim nächsten großen Treffen schon alles in Schriftform dabei haben und nicht erst die Runde über den Notar etc. drehen. Oder aber es ist nur Säbelgerassel der Basis. Was als Tiger angekündigt war, hätte sich erneut als Bettvorleger entpuppt.

Wer die Truppen hinter sich sammeln will, der sollte so früh wie möglich damit beginnen, alle notwendigen Informationen auch zu seinen Truppen zu bringen. Ohne zuvor einen guten und möglichst einheitlichen Informationsstand unter den Mitgliedern hergestellt zu haben, wird kein Verband Schlagkraft bzw. Marktmacht entfalten können. Die Bayern und MEDI haben auf dem Gebiet in den letzten Jahren schon einiges dazu gelernt. Ob das ausgereicht hat, werden wir in näherer Zukunft vermutlich bei einem scharfen Durchgang erleben.

P.S.:
Alle Systembewahrer und –erhalter, also so gut wie alle außer MEDI und (B)HÄV, dürfen sich angesichts der Infos aus dem BMG freuen. Sie haben ihr Ziel erreicht. Es ändert sich weder etwas am System noch am völlig unzureichenden Honorar der Ärzte. Bevor sich diese Kräfte zu früh freuen, eine kleine Prognose: Je später die Marktmechanismen wirken und höhere Honorare für die Ärzteschaft erzwingen, desto heftiger werden die Preisausschläge werden. England lässt grüßen. Irgendwann geht dieses System in die Knie und es wird sich dann mit herkömmlichen Mitteln auch nicht mehr stabilisieren lassen.

P.P.S.:
Der Ärztemangel nimmt weiter ungebremst zu.

P.P.P.S.:
Da Hausärzte in Bayern mehr verdienen können als im benachbarten Thüringen oder Hessen, wird der Hausärztemangel in den Nachbarregionen zusätzlich durch einen Abfluss von Hausärzten nach Bayern verschärft. Bei den Lehrern haben benachbarte Bundesländer bereits die für sie unangenehme Erfahrung gemacht, wenn ein Bundesland die Lehrer (für viel Geld) ausbildet und das andere Bundesland die ausgebildeten Lehrer dann abwirbt. Während sich Länder noch auf ein einvernehmliches Agreement einigen können, wird man auf die unternehmerischen Entscheidungen von Ärzten sicherlich keinen Einfluss ausüben können. So etwas nennt sich dann Markt und Wettbewerb.

www.brain2doc.de am 8. Juli 2010

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