Strafanzeige eines Hausarztes
Kampf gegen die KVBW hat Optimierungspotenzial
Ein Hausarzt in Baden-Württemberg stellte im November 2009 eine Strafanzeige gegen Dr. Herz, stellvertretender Vorsitzender der KVBW. Begründungstenor: Die KVBW habe wegen des AOK-Vertrages, Stichwort Bereinigung, Honorarkürzungen vorgenommen, die so nicht statthaft wären. Wie die Klage ausgeht, ist derzeit offen.
Hätte der Hausarzt eine Alternative zur Klage gehabt? Eine Alternative, welche einerseits sein Ausgangsproblem beseitigt und bei der er andererseits nicht auf ein bestimmtes Verhalten von Dritten angewiesen ist, um zum Erfolg zu kommen? Ja, es gibt eine solche Alternative. Die Alternative ist zudem leicht verständlich. Sie ist für jeden Hausarzt, der in der Lage und willens ist, für ein angemessenes Honorar seiner Arbeit auch öffentlich und offensiv einzutreten, eine echte Alternative. Im Weiteren eine ausführlichere Erläuterung der Alternative.
Ausgangslage
Der klagende Hausarzt stellt in seiner Strafanzeige fest, dass er für 30% seiner Behandlungsfälle kein Honorar erhält. „Schön blöd”, möchte man als homo oeconomicus bei dem Sachverhalt gleich hinzufügen. Warum behandelt ein Arzt auch Patienten, wenn er kein Geld dafür erhält? Häufige Begründung von Hausärzten: Weil ich doch behandeln muss. Homo oeconomicus: Wieso musst du jemanden behandeln, wenn du kein Geld für ihn bekommst? Du musst nur Notfälle behandeln. Du musst als Vertragsarzt 20h/Woche Sprechstunde abhalten. Du musst zu dem Honorar, welches du von der KV bekommst, normale Kassenpatienten behandeln. Falls du welche behandelst. Aber es steht nirgendwo geschrieben, dass du Patienten behandeln musst, wenn du kein Geld dafür bekommst (wie üblich sind medizinische Notfälle davon ausgenommen). Damit trennen wir uns erst einmal von der Vorstellung, ein Arzt müsse Patienten auch dann behandeln, wenn er dafür kein Geld bekommt.
Behandelt der Hausarzt Patienten in der HzV, dann erhält er dafür das vertraglich vereinbarte Honorar. Eine Bereinigung findet nicht statt.
Ab jetzt eine akademische Übung
Zum Einstieg drei Kontrollfragen:
1. Hat ein AOK-Patient im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Anspruch auf die Behandlung durch einen Vertragsarzt? Ja.
2. Erfüllt ein Hausarzt, der einen AOK-Patienten behandelt, seine vertraglichen Verpflichtungen? Ja.
3. Stellt auch die Behandlung eines an der HzV teilnehmenden Patienten eine Erfüllung der Pflichten eines Vertragsarztes dar? Ja.
Aus der Summe von 1 bis 3 folgt, dass ein Hausarzt seinen Pflichten zur vertragsärztlichen Versorgung uneingeschränkt nachkommt, selbst wenn er ausschließlich Patienten in der HzV behandelt.
Was würde passieren, wenn ein Hausarzt statt 500 klassischen KV-Patienten und 100 HzV-Patienten, künftig 600 HzV-Patienten behandeln würde? Sein Behandlungsvolumen bei Kassenpatienten wäre unverändert. Nur würde sich der Hausarzt bei ausschließlicher Konzentration auf HzV-Patienten finanziell deutlich besser stellen. Und die Bemühungen der KV, bei ihm etwas zu bereinigen, würden ins Leere laufen. Ist das nicht genau das, was der Hausarzt in BW mit seiner Klage anstrebt? Denken wir mal weiter darauf rum.
Was hätte der Hausarzt zu tun, um das Ziel einer 100%-Quote an HzV-Patienten zu erreichen? Er müsste dafür sorgen, dass all seine Patienten in der HzV sind. Wäre der Hausarzt einer von zehn Hausärzten einer Stadt, dann könnte dies wie folgt funktionieren: Das Patientenklientel aller zehn Hausärzte würde unter den Hausärzten entlang des Kriteriums „Teilnehmer HzV” aufgeteilt. Unser Hausarzt hätte am Ende des Prozesses nur noch HzV-Patienten. Seine neun Kollegen hätten dafür kompensatorisch mehr Patienten in der Regelversorgung. Den neun Kollegen würde kein Schaden entstehen, weil sie ja freiwillig einer Marktaufteilung zustimmen würden.
Unser Hausarzt hätte sein Ziel erreicht, seine Strategie wäre erfolgreich.
Wäre unser Hausarzt hingegen ein auf sich gestellter Landarzt, ist eine Aufteilung der Patienten nach dem obigen Kriterium nicht möglich. Da ca. 50% aller Patienten nicht bei einer Kasse mit HzV-Angebot versichert sind, wäre ein anderer Ansatz erforderlich. Und der könnte so aussehen:
Der Hausarzt erklärt Patienten ohne HzV, dass sie sich für die Routineversorgung ab dem nächsten Quartal bitte einen neuen Hausarzt suchen. In seiner Praxis würde nur noch gemäß HzV gearbeitet. [Zwischenbemerkung: Würden sich die Patientenzahlen dabei halbieren, würde sich die Praxis unterm Strich immer noch deutlich besser stellen als bei voller Fallzahl im KV-System. Der Verlust der Hälfte aller Patienten wäre damit wirtschaftlich sogar ein Gewinn.]
Will ausnahmsweise ein Patient seinen Hausarzt nicht wechseln, steht ihm ein Wechsel zu einer Kasse mit HzV frei. Auf dem Wege kann der Arzt „seinen” Hausarzt behalten. [Anmerkung: Ein Kassenwechsel stellt für ein Kassenmitglied kein finanzielles Risiko dar, da derzeit alle Kassen identische Beitragssätze haben. Diesbezüglich eine optimale Voraussetzung für Mitglieder die Kasse zu wechseln.]
Und was würde passieren, wenn alle an der HzV teilnehmenden Hausärzte so handeln würden? Denn warum sollte es ein Hausarzt hinnehmen, dass er für seine Patienten deutlich weniger Honorar erhält und sogar noch über die Bereinigungssystematik der KV zusätzlich bestraft wird, während der Nachbarkollege mit ausschließlich HzV-Patienten wirtschaftlich deutlich besser gestellt ist? Speziell in BW könnte doch jeder Hausarzt gleich verfahren. Für rund die Hälfte aller Patienten ca. 80€ pro Quartal zu erhalten ist doch weit lukrativer als für alle Patienten nur noch 35€ pro Quartal zu erhalten. Jeder einzelne Hausarzt würde sich als homo oeconomicus verhalten, wenn er sich ausschließlich auf die Behandlung von HzV-Patienten konzentriert.
Kassen, die keinen HzV-Vertrag haben, könnten dann ein Problem bekommen. Wären es schwerpunktmäßig auf BW beschränkte Kassen, dann sähen sich diese Kassen sofort mit der Frage des eigenen Überlebens konfrontiert. Die freie Arztwahl von Kassenversicherten ohne HzV-Vertrag ist in dem Augenblick nichts mehr wert, wenn es keinen Hausarzt mehr gibt, der noch im „alten” System arbeiten will. Versicherte solcher Kassen würden keinen Hausarzt mehr finden. Entweder würden die Kassen mit sofortigen Abschlüssen von HzV-Verträgen reagieren oder die Versicherten würden die Kassen wechseln.
Dies gilt natürlich immer nur im Idealfalle, dass sich alle Beteiligten wie ein homo oeconomicus verhalten würden. In der Realität wird es anders aussehen. Denn:
Um sich als homo oeconomicus verhalten zu können, müsste jeder einzelne Arzt erst einmal wissen, welche Handlungsoptionen er hat. Dazu müsste er beispielsweise diesen Beitrag lesen, was beim Bekanntheitsgrad von brain2doc.de eher unwahrscheinlich ist. Oder aber jemand verbreitet diese Informationen und schafft damit in einer ärztlichen Organisation die Voraussetzung für ein solches Verhalten. Letzteres wäre vielleicht wünschenswert, ist aber auf Grund der herrschenden Rechtslage so gut wie auszuschließen.
Es gibt nämlich einen Präzedenzfall, in dem ärztlichen Organisationen die Grenzen ihrer Handlungsfähigkeit aufgezeigt wurde. Der BHÄV, der im Frühjahr 2009 gehandelt und nicht nur palavert hat, hatte nach einer Abmahnung eine Unterlassungserklärung abzugeben, weil eine geplante Patienteninformation, die den Kassenwechsel von Versicherten zu einer bestimmten Kassen zum Inhalt hatte, einen „Missbrauch der Autorität der Ärzte” dargestellt hatte, wie es in der Presseerklärung dazu hieß. Quelle: http://www.bkk-lv-bayern.de/bkk-barrierefrei/seiten/presse/pressedetail.php?p=257&y=2009
Somit ist es für MEDI und den HÄV in BW schwierig bis unmöglich, zielgerichtet auf die Hausärzte in BW einzuwirken. Ohne angemessene Info werden die Hausärzte aber kaum verstehen können, welche Maßnahmen sie zu welcher Zeit ergreifen müssten, damit die Kassen nicht mit einem tröpfelnden Abfluss von Mitgliedern sondern mit einer Sturmflut konfrontiert wären. Wäre es nämlich eine Sturmflut, dann wäre die KV als Interessenvertretung der Hausärzte durch das Verhalten der Kassen, Verträge zur HzV einzugehen, sofort erledigt. Wäre die KV als Interessenvertretung der Hausärzte sofort und unwiderruflich abgemeldet, wären erst einmal andere Verhältnisse geschaffen worden.
Da es niemanden gibt, der zu einem solchen Verhalten aufrufen darf, das würde nämlich einen justitiablen Vorgang darstellen, wird es auch nicht zu einer konzertierten Aktion kommen können. Jede Organisation sollte sich das nicht nur hinter die Ohren schreiben sondern sich auch konsequent daran halten. Alles andere wäre nämlich sehr schlecht.
Es gibt da allerdings noch eine ökonomische Raffinesse, die unter dem Begriff „spontan solidarisches Parallelverhalten” firmiert. Was ist das? Na ja, es ist halt merkwürdig, wenn beispielsweise die Mineralölkonzerne innerhalb eines sehr engen Zeitfensters ihre Preise typischerweise in gleichem Umfange und in die gleiche Richtung verändern. Das sieht aus wie ein Preiskartell, das riecht wie ein Preiskartell - aber es ist kein Preiskartell. Denn wäre es ein Preiskartell, dann wäre das Bundeskartellamt schon eingeschritten, weil Preiskartelle unzulässig sind. Trotz aller Bemühungen, das Gebaren der Mineralölkonzerne vom Bundeskartellamt wird immer wieder untersucht und beobachtet, aber es ist nichts nachzuweisen. Solange nichts nachzuweisen ist, gilt die Unschuldsvermutung.
Da offensichtlich niemand die Aktivitäten der Mineralölkonzerne koordiniert, die Preise sich aber ähnlich wie in einem Kartell verhalten, spricht man von „spontan solidarischem Parallelverhalten” der Anbieter. Niemand tut etwas (verbotenes), trotzdem passieren rein zufällig einige Dinge, die alle in die gleiche Richtung wirken.
Ein rein theoretisches Gedankenexperiment
Würden beispielsweise innerhalb von wenigen Tagen alle an der HzV in BW teilnehmenden Hausärzte nur noch HzV-Patienten behandeln, medizinische Notfälle ausgenommen, dann wäre dafür niemand juristisch zu belangen. An wen sollte die Wettbewerbszentrale eine Abmahnung schicken? An die Ärzte mit den Anfangsbuchstaben A bis D oder doch lieber an die mit der ungeraden Hausnummer? Keiner wäre dafür verantwortlich, es wäre eben ein rein zufälliges Aufeinandertreffen von tausenden Individualentscheidungen der Hausärzte. Jeder von denen könnte für sich das Argument in Anspruch nehmen, dass er lieber nur noch HzV-Patienten behandelt, als sich von der KV noch für die Behandlung von klassischen Patienten finanziell bestrafen zu lassen. Eigentlicher Auslöser und Signalgeber für das spontan solidarische Parallelverhalten wäre dann doch die KV, die mit ihren Bereinigungskünsten doch erst den Anstoß dazu geliefert hat.
Die Mineralölkonzerne, in Hamburgs City Nord quasi Tür an Tür residierend, hatten vor vielen Jahrzehnten noch kein Internet zur Verfügung, um sich auszutauschen. Die gingen vielleicht zusammen spazieren, zum Segeln oder zum Frühstück. Natürlich niemals um Preise abzusprechen, das war ja verboten. Aber man wohnt halt Tür an Tür und es gebietet die gute Nachbarschaft, gelegentlich mal miteinander zu sprechen.
Heutzutage könnten die Chefs der Mineralölkonzerne an den unterschiedlichsten Orten in Deutschland residieren, trotzdem würden sie sich in aller Öffentlichkeit über Golfturniere oder die aktuelle Bundesligasaison austauschen dürfen. Man könnte auch eine Tippgemeinschaft für die Bundesliga gründen, natürlich ohne den Einsatz von Geld - ist schließlich nicht erlaubt. Dann schickt man seinen eigenen Tipp wöchentlich an die Kollegen der anderen Firmen. Rein zufälligerweise würden sich ein paar Tage später die Preise an den Tankstellen wieder in Bewegung setzen.
Solange man ein Preiskartell nicht nachweisen kann, bleibt nichts anderes übrig, als von einem spontan solidarischen Parallelverhalten auszugehen. Egal wie unwahrscheinlich so etwas ist, bis jemand ein Preiskartell nachgewiesen hat gibt es keines.
Rein theoretisch könnte natürlich auch ein Hausarzt seine hausärztlichen Kollegen im Freundeskreis darüber informieren, dass er den Entschluss gefasst hat, ab dem nächsten Quartal nur noch HzV-Patienten zu behandeln. Ab morgen werde er alle Patienten der Praxis darüber informieren. Bis zum 31.12. hätten die Patienten Zeit, sich um einen neuen Hausarzt zu kümmern - falls sie nicht an der HzV teilnehmen. Die Freunde wiederum könnten diese Info als letzten Anstoß ansehen, ihrerseits ihren lange gehegten Plan umzusetzen. Sie verhalten sich analog. Auch darüber informieren sie wiederum ihre Freunde und/oder berufspolitische Weggefährten. Und während ein Hausarzt für alles andere das Einverständnis der KV oder eine Genehmigung der KV oder einen Antrag der KV oder ….der KV benötigt, hier kommt er ohne all das aus. Ist der Ball erst einmal ins Rollen gekommen, hat die KV keine Chance mehr die weitere Entwicklung zu beeinflussen. Keine.
Zu erwarten wären als Gegenreaktion der KVBW, dass der Vorstand, zwei Mitglieder sind ja Hausärzte, seinerseits alle Mitglieder der KV entsprechend über das spontan-solidarische Parallelverhalten von vielen Hausärzten informiert. Auch die Presse könnte etwas zur Verbreitung dieser Nachricht beitragen. Anschließend hätten selbst die Hausärzte davon Kenntnis erhalten, die ihrerseits nur Freunde unter den Kollegen haben, die alle mit großer Begeisterung der KV die Stange halten.
Wenn selbst diese letzte Gruppe der Hausärzte dann auch noch anfangen würde, sich mit der Thematik zu beschäftigen und sich beispielsweise auf Seiten wie die von brain2doc.de verirren würde, dann könnte es in der und um die KV herum ziemlich einsam werden.
Wie schon der Titel besagt, im Kampf gegen die KVBW ist noch reichlich Optimierungspotenzial vorhanden, wenn auch nur theoretisch. Oder erwarten Sie, der Leser dieser Zeilen, dass es Hausärzte jemals zu so etwas wie einem “spontan solidarischen Parallelverhalten” bringen werden?
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