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Um das zu klären vorab die Definitionen, was man unter den beiden Begriffen jeweils zu verstehen hat.

Sachleistung:
Der Patient hat mit der Bezahlung am Ort der Inanspruchnahme nichts zu tun. Er erhält von der Kasse einen Berechtigungsschein/Voucher/Chipkarte .... für ärztliche Behandlungen in der Praxis oder im Krankenhaus. Diesen Voucher gibt er beim Arzt ab.
Ab hier gibt es zwei Möglichkeiten:Bei der derzeitig bis auf wenige Ausnahmen gehandhabten Methode übergibt der Arzt nach jedem Quartal eine Liste mit der erbrachten Leistungsmenge (in Punkten) in Form einer Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung. Entsprechend der örtlich sehr unterschiedlichen Honorarverteilungsverträge erhält der Arzt aus der Gesamtvergütung, die vorher zwischen KV und Kassen vereinbart wurde, einen Anteil. Werden mehr Leistungen erbracht als in Geld vereinbart, sinkt der Wert der individuellen Leistung, weil die Gesamtvergütung gleich bleibt. Wie hoch sein Anteil ist, darauf hat der Arzt keinen Einfluß.
Aber es gibt bei der Sachleistung auch eine, derzeit nur selten praktizierte Möglichkeit. Der Arzt stellt nach erbrachter Leistung eine Rechnung an den Voucher-Aussteller (Kasse). Der Voucher-Aussteller (Kasse) bezahlt die Rechnung. Diese Form der Sachleistung kann in der Leistungsmenge budgetiert sein - zum Beispiel bestimmte Operationen oder Untersuchungen. Sie kann aber auch unbudgetiert sein wie bei der Abrechnung von Arbeitsunfällen bei den Berufsgenossenschaften, einer Art Sonderkasse.

Kostenerstattung:
Der Patient erhält vom Arzt eine Rechnung über die erbrachte Leistung.
Der Patient bezahlt den Arzt direkt. Diese Rechnung reicht der Patient bei der Kasse ein und die Kasse erstattet dem Patienten die Kosten. Ob der Patient die Bezahlung vor oder nach der Erstattung durch die Kasse vornimmt ist seine Angelegenheit. Beide Varianten sind möglich.

Schlussfolgerung:
Der Unterschied zwischen Sachleistung- und Kostenerstattung ist eine Frage des realen Kapitalflusses, also wie das Geld zum Arzt fließt. Mit der Höhe der Honorierung hat das überhaupt nichts zu tun.

Unter der Annahme, es gäbe keine Budgetierung, ist das so ähnlich wie an der Tankstelle. Entweder zahlt man bar (das entspricht der Kostenerstattung, Patient zahlt sofort) oder man zahlt per Karte (das entspricht der Sachleistung, das Geld wird von einem Dritten, der Bank gezahlt). So wie ich als Bankkunde vorher mein Konto auffülle, damit Belastungen über die Kreditkarte bezahlt werden können, so habe ich als Versicherter mein “Konto” bei der Krankenkasse über die Versicherungsbeiträge aufgefüllt.

Noch ein Beispiel? Hat schon mal jemand die Apotheker über das Sachleistungssystem klagen hören? Zumindest ich habe davon noch nichts gehört. Aber auch die Apotheker leben mit dem gleichen Sachleistungssystem wie die Ärzte. Bei den Ärzte verschafft die Chipkarte den Zugang zur Leistung, welche die Kasse später über die KV an die Ärzte bezahlt. In der Apotheke verschafft das Rezept den Zugang zum Medikament, welches die Kasse später an den Apotheker bezahlt.

Alles andere, was die meisten Ärzte unter "Sachleistungssystem" verstehen, und was sie ohne Kenntnis der realen Zusammenhänge ablehnen, hängt mit dem Konstrukt des Sicherstellungsauftrages bzw. mit dem von den Kassen mit befreiender Wirkung gezahlten Gesamthonorars ab. Das hat jedoch nichts mit dem Sachleistungsprinzip per se zu tun. Es ist nur eine Folgewirkung der Regelungen des SGB V.
Das Prinzip der Sachleistung sagt also per definitionem nichts über die Höhe des Honorares, sondern nur, dass der Patient als Rechnungsempfänger ausgeschaltet wurde, da Ärzte mit den Kassen entweder über den Umweg KV oder direkt mit den Kassen abrechnen.
Wäre die Gesamtvergütung ärztlicher Leistung angemessen, würde keiner deswegen gegen das Sachleistungssystem sein.

Aktuelle Anmerkung:
Auch die Verträge nach § 73b der hausarztzentrierten Versorgung halten am Sachleistungsprinzip fest. Kein Patient zahlt für diese Leistungen direkt in der Praxis sondern der Arzt erhält über einen Dritten, stattwie bisher über die KV, nun eben über eine Organisation der Hausärzte, sein Honorar.

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