Wer das KV-System unbedingt erhalten will, wird sich mit der pauschalen Antwort von Dr. Kraffel, Vorstandsmitglied der KV Berlin, zufrieden geben. Dr. Kraffel: Immer überfüllen (Quelle). Ob das wirklich für den Arzt die beste Antwort ist, darf bezweifelt werden. Auf komplexe Situationen kann man selbstverständlich mit leicht verdaulichen Parolen reagieren. Für manche Ärzte darf es dagegen ein bisschen mehr sein. Etwas „mehr“ gibt es hier zu lesen.
Berücksichtigt man die individuelle Situation eines Arztes, so ist eine pauschale Antwort nicht seine Lösung. Die optimale Antwort kann dann von „übererfüllen“ bis zu „so wenig wie möglich erfüllen“ reichen. Den Extremwert „überhaupt nicht mehr mitmachen“ kann man außen vor lassen, weil das nur die Position eines Arztes sein kann, der entweder seine Zulassung gerade zurück gibt oder keine Zulassung nötig hat.
Es folgen einige Überlegungen, wie sich ein Arzt in seiner speziellen Situation verhalten kann, falls er seinen Nutzen optimieren will. In der Realität werden immer nur Mischformen unterschiedlicher Arzttypen anzutreffen sein. Also wird auch die reale Entscheidung von unterschiedlichen Faktoren geprägt sein. Im Weiteren werden die einige ausgewählte Arzttypen betrachtet.
Hausarzt als Teilnehmer der 73b-Verträge (z. B. Bayern oder Baden-Württemberg)
Solange ein Patient in der hausarztzentrierten Versorgung dem Arzt bei annähernd gleichem Aufwand deutlich höhere Einnahmen beschert, kann der Hausarzt die RLV vernachlässigen. Viel wichtiger als RLV ist eine hohe Teilnahmequote seiner Patienten an der hausarztzentrierten Versorgung (HzV). Wer 80% seiner Patienten in die HzV einschreiben kann, der sollte so wenig Patienten wie möglich außerhalb behandeln.
Gemäß dem Grundsatz, dass es für beschränkte Mittel nur beschränkte Leistung geben kann, sollte auf keinen Fall mehr Leistung erbracht werden, als gemäß SGB V § 12 (Wirtschaftlichkeitsgebot) zu erbringen ist. Je weniger das RLV in Anspruch genommen wird, desto besser.
Hausarzt mit viel Konkurrenz
Je dichter der Ballungsraum, desto mehr andere Ärzte gibt es. Führte eine Absenkung des Behandlungsumfanges pro Patient dazu, dass die Patienten abwandern, sollte der Arzt mit der Absenkung vorsichtig sein. Kann der Arzt eine Absenkung von KV-Leistungen beim Kassenpatient durch das Angebot von Selbstzahlerleistungen (über-)kompensieren und damit ein solide Einnahmenquelle sichern, kann er es sich leisten, sein RLV nicht zu erfüllen. Hat der Arzt keine ausreichenden Kompensationsmöglichkeiten, sollte er nicht absenken sondern tendenziell ausweiten.
Hausarzt als Landarzt ohne Konkurrenz
Ein Landarzt hat häufig genug überdurchschnittlich viele Patienten. Spätestens bei der Kappungsgrenze, also 150% der durchschnittlichen Fallzahl, sollte er seine Fallzahl hart begrenzen und das RLV nicht überschreiten. Lassen sich Leistungen identifizieren, die von den Patienten zwar erwünscht bzw. erwartet werden, für die der Arzt jedoch keine ausreichende Honorierung erhält, sind diese Leistungen so weit zurückzuführen, bis die Begrenzung durch das RLV eingehalten wird.
Wollen die Patienten diese Leistung trotzdem erhalten, kann sie der Landarzt als Selbstzahlerleistung anbieten. Die Patienten haben keine nennenswerten Handlungsalternativen.
Hausarzt mit betuchter Klientel
Erwirtschaftet ein Hausarzt mit Privatpatienten oder über Selbstzahlerleistungen bei Kassenpatienten den weit überwiegenden Teil seines Umsatzes, macht eine Ausweitung seiner Vertragsarzttätigkeit wenig Sinn. [Immer natürlich unter der Voraussetzung, dass die Einnahmen ausreichend hoch sind.] Kassenpatienten sind nur nötig, um den Zustrom von Selbstzahlern nicht versiegen zu lassen. Hier gilt, nicht mehr RLV als unbedingt nötig.
Facharzt mit hohen RLV pro Patient
Ist das RLV eines Facharztes so hoch bemessen, dass der Arzt aus der Behandlung von Kassenpatienten einen positiven Deckungsbeitrag erwirtschaftet, ist eine Ausschöpfung des zugestandenen RLV sinnvoll. Hat der Arzt noch Kapazitätsreserven, macht möglicherweise auch eine Überschreitung der RLV Sinn. Allerdings „wettet“ der Arzt bei Überschreitung darauf, dass er in der Folgeperiode nicht nur ein höheres RLV erhält, sondern dass mit dem höheren RLV auch höhere Einnahmen verbunden sind.
Wie die Vergangenheit mehrfach gezeigt hat, erfüllt sich diese Erwartungshaltung häufig nicht. Eine Übererfüllung ist immer mit dem Risiko verbunden, dass eine in Aussicht gestellte Honorarerhöhung in der Folgeperiode nicht in vollem Umfange realisiert wird. Auch ist bei der Willkür der Honorarverteilung nicht auszuschließen, dass eine Übererfüllung aus einer vorherigen Periode aus anderen Gründen komplett ignoriert bzw. gestrichen wird.
Facharzt mit niedrigen RLV pro Patient
Wenn das RLV eines Facharztes nicht einmal ausreicht, die Betriebskosten pro Patient zu decken, ist ein Übererfüllen des RLV nichts anderes als Dummheit. In solch einer Praxis muss es andere Einnahmequellen geben, die den Bestand der Praxis sichern. Oder aber die Praxis arbeitete defizitär. Hier sollten die RLV nicht ausgeschöpft werden und die Anzahl der Kassenpatienten ausschließlich unter dem Aspekt „Potenzial für Selbstzahlerleistungen“ optimiert werden.
Typische Vertreter dieser Gruppe dürften Chirurgen und Orthopäden sein. Die Zuschläge für Teilgebietsradiologie sind so niedrig, dass es ein defizitäres Geschäft ist. Hier gilt: Weniger (Röntgen) bringt mehr (Überschuss).
Facharzt mit niedrigen RLV, aber freien Leistungen im nennenswerten Umfange
Ein typischer Vertreter dafür sind Gynäkologen. Das RLV eines Gynäkologen ist nicht ansatzweise kostendeckend. Das ist ein Argument gegen die Ausschöpfung des zugewiesenen RLV. Allerdings hat ein Gynäkologe mit der Krebsvorsorge sowie der Mutterschaftvorsorge in erheblichem Umfang Zugang zu freien Leistungen. Die freien Leistungen betragen ein Vielfaches des RLV.
Das RLV wird häufig mit der Ordinationsziffer bereits ausgeschöpft, jede weitere Leistung wäre defizitär. Trotzdem macht es Sinn, die zugestandene Fallzahl in vollem Umfange auszuschöpfen. Da gerade auch die Gynäkologen in nennenswertem Umfange Selbstzahlerleistungen anbieten können, wird die Anzahl der behandelten Kassenpatienten völlig losgelöst vom RLV optimiert werden. Hier sind die freien Leistungen sowie die Selbstzahlerleistungen entscheidend.
Ein anderer typischer Vertreter für Fachärzte mit niedrigen RLV und zugleich freien Leistungen in nennenswertem Umfang sind Orthopäden, die mit Akupunktur behandeln. Hier ist der Erlös aus der freien Leistung bestimmend für die Anzahl der Patienten, die der Facharzt behandelt. Selbst wenn der Orthopäde sein zugestandenes RLV um 80% überzieht, alle Patienten aus der Überziehung aber zugleich Akupunkturpatienten wären, wäre es für den Orthopäden vermutlich nutzensteigernd, sein RLV überzuerfüllen.
Kommt es allerdings, wie in einigen KVen schon angedeutet, zu einer Beschränkung bei den freien Leistungen, nimmt der Anreiz für die Orthopäden zur Übererfüllung ihrer RLV sofort ab. Der Wert der freien Leistungen bestimmt, in welchem Umfange das RLV erfüllt oder sogar übererfüllt wird.
Fachärzte in Ballungsräumen
Tendenziell ist die Quote an Privatpatienten in Ballungsräumen höher als auf dem flachen Land. Hat ein Arzt ein hohes RLV, primär durch eine hohe Patientenzahl bedingt, und will er sein RLV sogar übererfüllen, muss die Schlagzahl in seiner Praxis steigen. Damit nimmt die Behandlungszeit pro Patient ab, die Qualität lässt nach. Bei fallender Qualität sinkt die Privatpatientenquote der Praxis.
Setzt ein Wettbewerber in seiner Praxis exakt auf den entgegen gesetzten Effekt, statt um Kassen- kümmert er sich lieber um Privatpatienten, hat er pro Patient mehr Zeit zur Verfügung. Der übererfüllende Arzt steigert seine Einnahmen durch mehr Arbeit, was zu mehr Stress aber nicht unbedingt höheren Überschüssen führt. Denn eine höhere Taktung führt dazu, dass sich Privatpatienten einen anderen Arzt suchen, der sich mehr Zeit für sie nimmt. Unterm Strich könnte die Übererfüllung für den Arzt äußerst kontraproduktiv gewesen sein.
Umgekehrt könnte der Arzt, der bewusst auf eine Nicht-Ausschöpfung seine RLV und lieber auf eine besser Behandlung seiner Patienten setzt, seine wirtschaftliche Situation deutlich verbessern. Weniger Patienten und somit auch weniger Arbeit führen am Ende zu einer erheblichen Verbesserung der wirtschaftlichen Situation. Der Anteil an Privatpatienten nimmt deutlich zu, die Einnahmenverluste bei Kassenpatienten werden durch die Privatpatienten überkompensiert.