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... und die KBV will sie nicht

Ein Albtraum für Politiker und Kassen: Die Ärzteschaft entdeckte ihre eigene Stärke und nutzte sie zum eigenen Vorteil. Ein Albtraum wäre es, weil die Ärzteschaft dann sofort bisher geltende Rahmenbedingungen über den Haufen werfen könnte. Statt einer unzureichenden eine angemessene Honorierung ärztlicher Leistungen, statt ausufernder ein notwendiges Maß an Bürokratie, statt Medikamentenregressen Verlagerung des Risikos auf die Kassen und statt Gängelung freie Berufsausübung im Wettbewerb. Mit anderen Worten: Ärzte könnten aus eigener Kraft dafür sorgen, dass statt einer Planwirtschaft auch im Gesundheitswesen mit vom Staat vorgegebenen Rahmenbedingungen Wettbewerb Anwendung findet. Damit wäre sicher gestellt, dass ärztliche Leistungen auch angemessen honoriert würden.

Einige Beteiligte, allen voran die KBV, haben jedoch überhaupt kein Interesse daran, dass die Ärzteschaft ihre eigene Stärke entdeckt. Im Verlauf dieses Beitrages versuchen wir aufzuzeigen, dass die KBV sehr vieles unternimmt bzw. unterlässt, um der Ärzteschaft das Gegenteil von Stärke zu suggerieren.

Was für Politiker und Kassen ein Albtraum ist, für die Ärzteschaft wäre es ein Segen. Auch die Patienten würden langfristig davon profitieren, wenn medizinische Versorgung so effizient wie möglich bereitgestellt werden kann. Wenn Mittel effizient verwendet werden, dann sollte dies doch auch im Interesse von Kassen und Politikern sein. Wieso wäre also eine Ärzteschaft auf Augenhöhe mit Kassen und Politik ein Albtraum? Etwas salopp formuliert: Wenn man bisher für ein Brot in Deutschland einen staatlich festgelegten Preis von 80 Cent zahlen müsste, während in der übrigen Welt der Marktpreis bei ca. 3 Euro liegt, dann wird es nicht einfach, der Bevölkerung den deutlichen Preisanstieg bei einem Grundnahrungsmittel zu erklären, obwohl jeder weiß, ein Brot kann man nicht für 80 Cent herstellen. Man hat Angst, dass die Überbringer der Botschaft, also Kassen und Politik, für den Inhalt der Botschaft verantwortlich gemacht und zur Rechenschaft gezogen werden. Was man hat, weiß man. Was kommen könnte, ist dagegen unsicher. Und Unsicherheit führt zu Ängsten.

Solange Ärzte die herrschenden Bedingungen widerspruchslos hinnehmen, bleibt alles so wie es schon seit vielen Jahren ist. Würde die Ärzteschaft dagegen ihre Stärke entdecken und einsetzen, hätten wir auch im Gesundheitswesen den Zustand, den wir überall sonst im täglichen Leben haben und mit dem wir blendend umgehen können: Markt und Wettbewerb.

Es gibt viele Argumente, warum im Gesundheitswesen immer noch Planwirtschaft herrscht obwohl es zum Allgemeinwissen gehört, dass Märkte in fairem Wettbewerb zu effizienteren Lösungen als in einer Planwirtschaft führen. Im Weiteren beschäftigen wir uns ausschließlich mit der Frage, warum die Ärzteschaft ihre Stärke, die ihr innewohnt, nicht erkennt bzw. nicht einsetzt.

Die Stärke der Ärzteschaft beruht auf dem, was sie zu bieten hat: Qualität und Quantität ärztlicher Leistungen:
Dieses Gut „ärztlichen Leistungen“ verfügt über mehrere Eigenschaften, die es zu einem ganz besonderen Gut machen. Drei seien hier hervorgehoben.

1. Ärztliche Leistungen können durch nichts und niemanden, der kein Arzt ist, substituiert werden

2. Ärztliche Leistungen sind, falls sie benötigt werden, sehr häufig nicht wesentlich aufschiebbar.

3. Die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen ist nicht planbar, jeder kann von jetzt auf gleich darauf angewiesen sein. Zudem ist Nachfrage nach ärztlichen Leistungen immer vorhanden.

Würde Bill Gates ein Gut verkaufen, ...

- das durch kein anderes Gut zu substituieren ist,
- das nicht zu einem beliebigen späteren Zeitpunkt eingekauft werden kann
- das zu einem nicht planbaren Zeitpunkt beschafft werden muss und
- das immer in gewissen Mindestmengen nachgefragt werden wird,
dann stünden ihm viel mehr Mittel für seine Stiftung zur Verfügung als derzeit.

Im Unterschied zum wirtschaftlichen Erfolg von Bill Gates sind Ärzte auf dem Weg einen Beruf auszuüben, der wirtschaftlich für den Nachwuchs so unattraktiv geworden ist, dass zunehmend mehr niedergelassene Ärzte aufgeben ohne einen Nachfolger gefunden zu haben. Und dass, obwohl sie ein Gut anzubieten haben, das viel bessere Voraussetzungen für einen profitablen Betrieb hat, als die Produktpalette von Bill Gates.

Die Frage ist nicht „ob“ die Ärzteschaft ein Angebot mit so günstigen Eigenschaften anzubieten hat sondern „warum“ es die Ärzteschaft nicht schafft, die mit diesen Eigenschaften automatisch verbundene Position der Stärke zu nutzen. Lapidar formuliert: Wenn ich gar nicht weiß, dass ich stark bin und wenn mir sogar meine gesetzlichen Vertreter von morgens bis abends vorbeten, dass ich nur ein armes kleines Würstchen bin, das nichts zu bestellen hat, wie soll ich dann überhaupt auf den Gedanken kommen, ich wäre stark?

Die Stärke der Ärzteschaft ergibt sich aus ihrer Position als Anbieter von ärztlicher Behandlung. Gäbe es „die Ärzteschaft“, also eine in sich geschlossene homogene Gruppe mit identischen Ziel- und Wertvorstellungen, dann hätte die Ärzteschaft das Monopol beim Gut „ärztliche Behandlung“.

Was der Gründer des Hartmannbundes Hermann Hartmann vor 110 Jahren schaffte, eine einzige Interessenvertretung für die Ärzte Deutschlands zu schaffen und somit eine Position der Stärke zu gewinnen, das versucht u. a. das KV-System mit aller Kraft zu verhindern, weil sonst offenbar würde, dass das System KV in der heutigen Form überflüssig würde. Die KBV als Flaggschiff des KV-Systems verunsichert mittels unzutreffender Aussagen Ärzte. Ärzte könnten, so die Diktion der KV-Propaganda, nur dann überleben, wenn sie ihr Schicksal in die Hände des KV-Systems legen. Zugleich schwächt die KBV die Glaubwürdigkeit der Ärzte, in dem sie in der Öffentlichkeit unzutreffende und missverständliche Angaben zur wirtschaftlichen Situation der Ärzteschaft macht bzw. offensichtlich falschen Interpretationen nicht energisch widerspricht. Journalisten kann man also nur bedingt Vorwürfe machen, denn sie stützen sich ja in der Regel auf ihnen zugängliche offizielle Quellen.

Konkret hat der KBV Vorstandsvorsitzende Dr. Köhler geäußert, dass die Einführung der Kostenerstattung ein Praxis-Sterben zur Folge haben wird (Quelle). Ausgehend von 18 Arztbesuchen erwartet er einen Rückgang um 50 Prozent und zieht daraus den Schluss, dass 25 Prozent aller Praxen den Rückgang mit dem Ableben bezahlen werden. Also Schüren von Angst. Welche Botschaft kommt damit bei den Ärzten an? „Sollten die Preise für ärztliche Leistungen steigen, beispielsweise durch die Einführung der Kostenerstattung, dann wird ein Viertel der Ärzteschaft dies mit dem eigenen Ableben bezahlen.“ Die Frage, ob Ärzte angesichts dieser Aussichten noch massiv für eine Umstellung auf Kostenerstattung plädieren oder doch lieber ihr eigenes Überleben sichern wollen und dafür sogar unzureichende Honorare in Kauf nehmen, mag jeder für sich beantworten. Auch wenn dies kompletter Unsinn ist, wie wir weiter unten belegen können.

Die angstschürende Prognose von Köhler, 25 Prozent der Arztpraxen, und damit meinte er vermutlich der Ärzte, würden bei der Anwendung des Prinzips Kostenerstattung auf der Strecke bleiben, wollen wir genauer untersuchen.

Die Botschaften bzw. Annahmen von Köhler sind:

1. Deutsche gehen überproportional häufig zum Arzt (verglichen mit anderen Ländern)

2. Nur deswegen gibt es in Deutschland mehr Ärzte als in anderen Ländern

3. Würden die Ausgaben für die medizinische Versorgung ansteigen, würden die Menschen weniger häufig zum Arzt gehen und man benötigte weniger Geld für die ärztliche Versorgung.

4. Die ambulante Versorgung würde teurer als in anderen Ländern.

Konkret widerlegen könnte man die Aussagen von Köhler nur dann, wenn man zuvor die Probe aufs Exempel gemacht hat. Da das nicht geht, kann man sich nur mit den Annahmen beschäftigen, die Köhler für seine Prognose verwendet hat. Und genau diesen Annahmen widmen wir uns im Folgenden. Die Quellen für unsere Angaben finden sich auf unserer Homepage:

Ad 1.: Deutsche gehen Deutsche gehen überproportional häufig zum Arzt (verglichen mit anderen Ländern)
Die von Köhler genannten 18 Arztbesuche pro Bürger und Jahr in Deutschland beruhen auf einer Besonderheit in Deutschland, dem EBM. Zur Ermittlung der Arztbesuche wurden in einem bestimmten Zeitraum alle Abrechnungsziffern von Arztpraxen die Erst- oder Folgekontakte beinhalteten als Arztbesuch gewertet. Auch das Ausstellen von Wiederholungsrezepten, die Überprüfung des Blutdrucks durch eine Mitarbeiterin oder ein Telefonanruf des Patienten am Empfang wurden so als Arztbesuch gezählt. Auch das Ausstellen einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für eine Erkältung zählt dazu, in vielen anderen Ländern entscheidet das der Arbeitnehmer selber.

Nimmt man dagegen die länderübergreifende OECD-Studie, bei der man von einer einheitlichen Systematik für alle erfassten Länder ausgehen darf, liegt die Zahl der Arztbesuche in Deutschland für das Jahr 2007 bei 7,5. Und damit liegt Deutschland niedriger als Dänemark oder Japan, gleich mit Belgien und höher als Österreich, Niederlande oder Großbritannien. Die Aussage Köhlers ist also falsch.

Ad 2.: Nur deswegen gibt es in Deutschland mehr Ärzte als in anderen Ländern.
Mit 3,5 Ärzten pro tausend Einwohner ist die Arztdichte in Deutschland im internationalen Vergleich der OECD-Länder (Zeitraum 2007/8) durchschnittlich, europäisch gesehen sogar unterdurchschnittlich.
Die Palette reicht von 5,35 in Griechenland bis 2,48 United Kingdom oder 2,43 USA und 2,10 Japan.
Die Aussage wir hätten statistisch zu viele Ärzte ist also erstens falsch und zweitens müsste man dem auch quantitativ Leistungen gegenüberstellen (plakativ: wenn man sich als Gesellschaft entscheidet auch Hochbetagten eine künstliche Hüfte einzubauen, um ihnen das tägliche Leben zu erleichtern, dann braucht man dafür natürlich mehr Ärzte).

Ad 3.: Würden die Ausgaben für die medizinische Versorgung ansteigen, würden die Menschen weniger häufig zum Arzt gehen und man benötigte weniger Geld für die ärztliche Versorgung.
Bei den gesamten Gesundheitsausgaben pro Kopf liegt Deutschland im internationalen Vergleich „mittendrin“. Warum sollten Deutsche weniger Geld für Gesundheit ausgeben als Bürger im restlichen Europa?

Ad 4.: Die ambulante Versorgung würde teurer als in anderen Ländern.
Bei den pro-Kopf-Ausgaben für die ambulante medizinische Versorgung lag Deutschland im Jahre 2003 um 25% unter den Ausgaben des Median der OECD-Länder. 304 US-Dollar pro Einwohner in Deutschland in Relation zu 428 US-Dollar beim OECD-Median machen deutlich, dass die ambulante Versorgung sowohl absolut als auch im Preis-Leistungsverhältnis in Deutschland „spottbillig“ ist.

Berücksichtigt man nun, dass der Anteil der Ausgaben für Gesundheit am Bruttosozialprodukt einer Volkswirtschaft mit dem Wohlstand der Volkswirtschaft korreliert, und Deutschland mit Ländern wie Österreich, Australien, Belgien oder Niederlande bei um die 10 Prozent gleichauf liegt, während in den USA aktuell ca. 16 Prozent für Gesundheit ausgegeben werden, ist bei unserer älter werdenden Bevölkerung mit einer Zunahme des Ausgabenanteils zu rechnen. Deutschland ist ein wohlhabendes Land und besonders die ältere Generation, die einen hohen Behandlungsbedarf hat, verfügt auch über hohe finanzielle Mittel.

Die Schlüsselressource im Gesundheitswesen ist der Arzt. Wenn die Ausgaben im Gesundheitswesen insgesamt zunehmen, wieso soll dann gleichzeitig die Anzahl der Ärzte zurückgehen? Vor allem, wenn es in Deutschland im westeuropäischen Vergleich eher unterdurchschnittlich viele Ärzte gibt?

Und warum sollten die Menschen zukünftig in Deutschland weniger häufig zum Arzt gehen, wo sie bereits heute nicht wesentlich häufiger als Menschen in anderen Ländern zum Arzt gehen? Müsste nicht bei zunehmender Morbidität, die u. a. durch die immer älter werdende Bevölkerung hervorgerufen wird, die Nachfrage nach ärztlicher Behandlung aus demografischen Gründen sogar zunehmen? Haben nicht neuere Behandlungsmöglichkeiten auf Grund des medizinisch-technischen Fortschritts sogar das Potenzial, die Nachfrage nach ärztlichen Behandlungen noch einmal zusätzlich zu steigern?

Wenn man die Zahlen, Daten und Fakten berücksichtigt und für Deutschland nicht einen gesundheitspolitischen Sonderstatus reklamiert, dann wird man sich der Auffassung des KBV Vorstandsvorsitzenden nur schwerlich anschließen können. Fakt ist, dass schon heute viele Arztpraxen wegen fehlenden Nachwuchses geschlossen werden müssen. Der Ärztemangel ist sowohl im stationären als auch im ambulanten Sektor stark im Vormarsch, 5000 offene Stellen in Krankenhäusern und über 2000 im niedergelassenen Bereich sind beredtes Zeugnis, obwohl die Zahl der Ärzte insgesamt in den letzten zehn Jahren gestiegen ist. Das bedeutet doch nur eines: die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen steigt.

Wenn bei den äußeren Bedingungen Dr. Köhler den Ärzten signalisiert, dass höhere Honorare für Ärzte zu einem großen Praxis-Sterben führen werden, dann entbehrt dies unseres Erachtens jeglicher sachlichen Grundlage.

Schließt sich die Ärzteschaft der Auffassung von Köhler an, dann hat die Ärzteschaft keine Stärke. Wer Angst um seine berufliche Existenz hat, der wird kaum dazu zu animieren sein, seine Interessen auch gegen Widerstand durchzusetzen. Zu groß die Angst. Genau das dürfte der Interessenlage des KV-Systems entsprechen. Denn hätten die Ärzte keine Angst, wären sie sich ihrer tatsächlichen Stärke bewusst, dann würden sie sich für eine marktwirtschaftliche Lösung, auch unter staatlichen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen stark machen. Allerdings bliebe dann das gesamte KV-System heutiger Prägung auf der Strecke.

Genau um so etwas zu verhindern, genau deswegen gibt es Interviews von Dr. Köhler die nur einem einzigen Ziel dienen: Absicherung des Status quo für das KV-System. Das KV-System ist sofort in seiner Existenz bedroht, wenn entweder die Ärzteschaft ihre Stärke erkennt und einsetzt, um eine angemessene Honorierung ärztlicher Leistungen durchzusetzen. Oder wenn die Politik, hier vor allem angestoßen durch die Wettbewerbshüter, das Kartell der GKV auflöst und statt der durch das SGB V vorgegebenen Bewirtschaftung nach Plan die Mittel im Gesundheitswesen nach marktwirtschaftlichen Kriterien im freien Wettbewerb verwendet werden. Immer wieder betont: kein freier Markt in Wildwestmanier, sondern unter staatlich vorgegebenen Rahmenbedingungen, die aber dann auch für alle gleich gelten müssen. Salopp formuliert: fair.

Je immuner das KV-System gegenüber Veränderungen ist, desto geringer ist die Stärke der Ärzteschaft. Positiv formuliert: Damit die Ärzteschaft ihre wahre Stärke entfalten kann, muss zuvor das KV-System entmachtet werden. Das geht nur mit sachlich korrekten Informationen. Genau daran hapert es ganz gewaltig.

In Bayern und Baden-Württemberg kämpfen mit dem BHÄV bzw. der Kooperation von MEDI und HÄV ärztliche Interessenvertretungen offensiv darum, der Ärzteschaft ihre wahre Stärke zurück zu geben.

Von sehr vielen anderen Interessenvertretungen hört und sieht man hingegen diesbezüglich nichts. Da sich von denen auch niemand zu den Statements von Dr. Köhler geäußert hat, könnte man auf den Gedanken kommen, dass sich Köhler der Unterstützung dieser Gruppierungen sicher sein kann. Das wäre gut für das KV-System.

Und es wäre ganz schlecht für die Ärzte.

www.brain2doc.de am 13. Oktober 2010