„Bedarfsplanung“ - die aktuell durchs Dorf getriebene Sau
Es soll Ärzte geben, die sich erst einmal um ihren eigenen Kram kümmern. Solche Ärzte wollen eine angemessene Vergütung ihrer Arbeit und die Debatte über den Weltfrieden nehmen sie mit Interesse zur Kenntnis. Ökonomen bezeichnen solche Ärzte als rationale Menschen. Im täglichen Leben ist diese Spezies offensichtlich fast ausgestorben.
Stattdessen findet man Ärztefunktionäre, die sich um nahezu jeden beliebigen Scheiß kümmern, nur nicht um das Kernanliegen ihrer Klientel: Angemessene Bezahlung ärztlicher Arbeit.
Haben sich durchaus engagierte Ärzte öffentlich vor der letzten Wahl für eine bestimmte politische Partei stark gemacht, wird genau dieselbe Partei bei der nächsten Wahl an den Pranger gestellt. Man kann geteilter Meinung darüber sein, ob entweder die Unterstützung oder die Bekämpfung richtig war, aber über das Betätigungsfeld als Ganzes gibt es für rationale Menschen nur ein Urteil. Auf diesem Feld können Ärzte ihr Engagement nur völlig wirkungs- und aussichtslos verpulvern. Es ist eine glatte Ressourcenverschwendung. Zumindest dann, wenn man als Arzt eine angemessene Bezahlung seiner Arbeit zum Ziel hat. Nicht ein (beliebiges) Wahlergebnis ändert was an der Einkommenssituation sondern ausschließlich Marktmacht der Ärzte. Erst muss man sie gewinnen und dann gezielt einsetzen. Ärzte scheitern schon an der Aufgabe, Marktmacht zu erlangen. Kein Wunder, wie soll jemand nach Marktmacht streben, der glaubt, dass ihm jemand „freiwillig“ ein angemessenes Honorar zahlt. Nachdem jetzt die x-te Runde „Hoffnung auf höhere Honorare“ eher eine Verschlechterung als eine Verbesserung brachte, könnte man sich so langsam mal mit der Idee anfreunden, es auf einem anderen Wege als mit dem „Prinzip Hoffnung“ zu versuchen?
Ärzte springen allzeit bereit wie Dorfdackel Rudi über das nächste Stöckchen, das ihnen Herrchen vor die Nase hält. Ob der Dompteur Minister, Politiker, Berufspolitiker oder Standesvertreter ist, den Ärzten ist es egal. Hauptsache sie haben eine andere Beschäftigung gefunden, bei der sie mit viel Engagement nichts, aber auch gar nichts, erreichen können. Die Ärzte wollen es offensichtlich nicht lernen. Anders kann man das komplette Versagen der Ärzteschaft nicht erklären.
Die neueste rosa Sau, die derzeit mit vereinten Kräften von Politikern, Ärztekammern, Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung durchs Dorf getrieben wird, heißt Bedarfsplanung. Wie es der Name schon sagt, Bedarfsplanung ist ein Steuerungsinstrument in Planwirtschaften. In den 90er Jahren sollten „zu viele“ Ärzte beplant werden, jetzt soll der Ärztemangel beplant werden. Aber sonst dürfen die Verfechter der Beplanung noch alles essen und trinken – oder wie?
Die DDR ist mit ihrer Planwirtschaft untergegangen, der gesamte Ostblock hat die Planwirtschaft aufgegeben und außer dem prosperierenden Kuba hält vermutlich nur noch das blühende Nordkorea an der Planwirtschaft als Allokationsinstrument für Ressourcen fest. Nicht zu vergessen, auch im deutschen Gesundheitswesen setzt die geballte ökonomische Unvernunft auf Planwirtschaft. Überall sonst werden die Ressourcen über den Markt „allokiert“ (sorry, so heißt der Fachausdruck nun mal).
Im Zusammenhang mit der Bedarfsplanung wird derzeit u. a. folgendes diskutiert:
Staatliche Eingriffe, um eine Nachbesetzung von Praxen in „überversorgten“ Gebieten zu verhindern und stattdessen über die KVen Praxen an anderer Stelle zu errichten.
Das kann man auch als Aufforderung zur Verschärfung des Ausgangsproblems verstehen. Dieses, nach aktueller Rechtslage nicht zulässiges, Instrument würde einmal eingesetzt den Ärztemangel nur verschärfen, weil es das Kernproblem der angemessenen Vergütung in „unterversorgten“ Gebieten nicht löst. Man hätte zwar weniger Ärzte in den „überversorgten“ Regionen, aber deswegen keinen Arzt mehr in dem Mangelgebiet.
Aufhebung der Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor.
Mehr Ärzte entstehen dadurch nicht. Allerdings kann man anschließend trefflich darüber streiten, welcher Sektor denn mehr Verantwortung am herrschenden Ärztemangel zu tragen hat. Wäre es ein Wunder, wenn man ex post nach der Vermischung niemanden dafür verantwortlich machen können wird? Und wäre es ein weiteres Wunder, wenn sich der bestehende Ärztemangel während aller irrelevanten Pseudo-Aktivitäten weiter erhöht?
Länder (z. B. Sachsen), Kommunen oder auch die KVen wollen mit Anreizprogrammen Ärzte in bestimmte Regionen bringen. Wenn 30 Ärzten 100 offenen Stellen gegenüber stehen, werden 30 Stellen über Anreizprogramme besetzt. Zur Besetzung der anderen 70 Stellen haben die Anreize nicht ausgereicht. Wollen diese Orte „auch einen Arzt haben“, müssen sie selbst Anreize schaffen, die über die Anreize für die ersten 30 Kommunen hinausgehen. Dann verlieren einige der ersten 30 Kommunen Ärzte und andere gewinnen genau diese Abgänge hinzu. Das ist nichts anderes als ein Wettbewerb um 30 sowieso schon niederlassungswillige Ärzte. Mit anderen Worten: Unter den Kommunen beginnt ein Wettbewerb um den nächsten niederlassungswilligen Arzt.
Das Verfahren ist erst dann zu Ende, wenn auch die letzte Gemeinde so viel Geld auf den Tisch des Hauses packt, bis sie einen Arzt hat. Dazu müssen aber 70 zusätzliche Ärzte gewonnen werden. Reichte ein Betrag von 50.000 Euro aus, um einen Arzt an eine bestimmte Stelle zu bringen, so führt dies nur zu einer Aufteilung der 30 Ärzte auf 100 offene Stellen. Will man die Lücke bei den 70 weiteren Stellen schließen, muss man eben mehr als 50.000 Euro bieten. Wie viel mehr es sein wird, wird sich zeigen. Exakt der Preis, den man gezahlt haben wird, um auch die letzte Stelle zu besetzen, ist der so genannte Marktpreis. Der Marktpreis wiederum ist für Ökonomen genau der angemessene Preis und das dazu gehörige System zur Ressourcenallokation charakterisiert man gemeinhin als Markt und Wettbewerb.
Wenn man aber nur über wettbewerbliche Instrumente in der Lage ist, die Mängel der Bedarfsplanung zu beheben, warum führt man nicht gleich Markt und Wettbewerb ein und tritt die Bedarfsplanung sofort in die Tonne?
Bedarfsplanung wurde aktuell auf die Tagesordnung gesetzt, weil der ärztliche Nachwuchs ausbleibt. Es spielt für den einzelnen, derzeit schon niedergelassenen, Arzt überhaupt keine Rolle, was in Sachen Bedarfsplanung diskutiert wird. Der ärztliche Nachwuchs bleibt aus, weil er die zu erzielenden Einkommen in der Niederlassung als nicht ausreichend genug einschätzt. Also bleibt er weg. Genau mit diesem Einkommen, welches für den Nachwuchs zu niedrig ist, muss der schon niedergelassene Arzt auskommen. Darüber regt er sich mächtig auf, echauffiert sich, betreibt gar parteipolitische Meinungsbildung bei seinen Patienten und unternimmt ähnliches mehr. Alles nur eine grandiose Ressourcenverschwendung an Zeit und Geld. Denn sein eigentliches Problem, die unzureichende Honorierung, wird damit nicht behoben. Das lässt sich ausschließlich durch den Aufbau und den Einsatz von Marktmacht beheben. Ohne Marktmacht werden die Ärzte weiterhin mit nicht angemessenen Honoraren leben müssen.
Für den sehr Leser von brain2doc.de hier noch aus ökonomischer Sicht ein komprimierter Ausflug in die Basics der Bedarfsplanung.
Die rechtlichen Voraussetzungen liegen vor, die aus den 90er Jahren stammende Bedarfsplanung in 2011 ersatzlos abzuschaffen. Die Bedarfsplanung war ursprünglich als Instrument gedacht, Ärzte so zu verteilen, dass sich die „Überversorgung“ anschließend in Grenzen hält. Es folgte eine Zeit, in der Arztsitze zu hohen Preisen verkauft wurden. Es gab nur wenige Praxen (= niedriges Angebot) und eine große Zahl an niederlassungswilligen Ärzten (= hohe Nachfrage). Dem entsprechend stellte sich ein extrem hoher Preis für Praxen ein. Ein Teil der ausgebildeten Ärzte hat sich Gebieten außerhalb der Medizin zugewandt, da er sich nicht ärztlich betätigen konnte. Es folgte eine Zeit, in der sich Angebot und Nachfrage einigermaßen die Waage hielten mit der Folge, dass die Preise für Praxen sanken.
Heute haben wir eine Situation, die es potenziellen Ärzten erlaubt unter mehreren Angeboten auszuwählen. Manchmal erhält der Arzt sogar noch ein Draufgeld (s. o.), falls er sich an einem bestimmten Ort niederlässt. Für viele Praxen, Einzelpraxen eher als Berufsausübungsgemeinschaften, ist der Verkaufswert der Praxis deutlich gesunken. Manche Praxen finden sogar „geschenkt“ keinen Nachfolger. Aus ökonomischer Sicht ist hier das Angebot an Praxen (sehr viel) höher als die Nachfrage (durch Ärzte), der Preis für Praxen muss fallen. Das Gros der Praxen wird weit unter dem materiellen Wert verkauft werden müssen.
Bei diesen Rahmenbedingungen sind viele Praxen sowohl unverkäuflich, was den Alt-Inhaber empfindlich treffen kann, als auch im Rahmen der Bedarfsplanung nicht wie theoretisch erforderlich nach zu besetzen. Die Frage stellt sich damit, was kann eine Bedarfsplanung noch ausrichten, wenn sie eine Unterversorgung nicht verhindern kann? Nichts. Die logische Schlussfolgerung ist, dass sich die Bedarfsplanung überlebt hat. Es ist davon auszugehen, dass sie demnächst ersatzlos gestrichen wird.
Der ärztliche Nachwuchs will sich an Orten niederlassen bzw. angestellt werden, wo er für sich den maximalen Nutzen erzielen kann. Wie die letzten Jahre gezeigt haben, werden es vorwiegend die Ballungsräume sein.
Kein Wunder, denn Ärzte sind auch nur Menschen, die nach getaner Arbeit ins Kino, ins Theater oder ein Restaurant wollen. Warum sollte ein Arzt aufs Land gehen, wenn er seinen Kindern eine Busfahrt ins 30km entfernte Gymnasium zumuten muß?
Können die Ärzte auf Grund falscher Anreizsetzung nicht in der Fläche angesiedelt werden, werden die Patienten zur Behandlung in die Zentren (Kreisstadt, freie Städte) fahren müssen. Auch das ist eine Reaktion am Markt.
Kassen und Politiker haben ohne die Honorare ganz erheblich zu erhöhen keine Möglichkeit, auf die Ansiedlung des ärztlichen Nachwuchses Einfluss zu nehmen. Ist eine Fläche erst einmal ärztefrei, wird man diesen Zustand nur über einen sehr langen Zeitraum (>> 10 Jahre) revidieren können. Bei insgesamt steigender Nachfrage nach ärztlichen Leistungen und gleichzeitig einem abnehmenden Angebot, der Ärztemangel breitet sich wie eine Seuche immer weiter aus, wird sich die Versorgung mit Ärzten ausschließlich an marktwirtschaftlichen Kriterien ausrichten.
Die Ärzte, die dann noch praktizieren, werden von deutlich steigenden Honoraren profitieren. Und das, obwohl sie nichts Effektives dafür getan haben.
Die Kassen werden deutlich höhere Honorare zahlen müssen. Und das, obwohl sie genau das mit allen Mitteln zu verhindern versucht haben.
Auf lange Sicht können die Politiker keine Lösung gegen den Markt durchsetzen. Griechenland zahlt ab jetzt die Zeche für einen über viele Jahre viel zu hohen Konsum. Dort hat man über seine Verhältnisse gelebt. Der deutsche Patient wird irgendwann die Zeche für eine viel zu günstige ambulante medizinische Versorgung in den letzten zehn Jahren zahlen. Hier hat man die Ärzte viel zu schlecht honoriert.
Noch ein Wort zu den Investitionszuschüssen: Liest man die offiziellen Quellen, werden Ärzten zum Beispiel in Sachsen bis zu 100.000 Euro gewährt, wenn sie eine Praxis eröffnen. Wer bezahlt das? Genau: Hälftig der im System arbeitende Kassenarzt aus den Honoraren der Kassenärztlichen Vereinigung. Wie bescheuert darf man eigentlich sein, den noch im System verbliebenen Ärzten Geld wegzunehmen und das Ärztemangelproblem damit zu verschärfen? Nein, nicht bescheuert! Sehr klug. Nach außen tut man was gegen den Ärztemangel und wiedergewählt wird man als Politiker für die nächste Wahlperiode auch.
Wie wäre es eigentlich, wenn man den jetzigen Ärzten die Honorare einfach solange bis zum Marktpreis erhöht, bis der Nachwuchs das als angemessen empfindet und wieder über eine Praxiseröffnung nachdenkt?
Je länger es bis zur Korrektur dauert, desto höhere Preise muss man für gewöhnlich zahlen. Man kann das verteufeln oder man kann das gutheißen. Nur eines kann man nicht: Es verhindern.
www.brain2doc.de am 8. Mai 2010